溯源“假阴性”

核酸检测一直被视为新冠肺炎确诊和出院的主要标准。采样方式包括咽拭子、肛拭子、痰和支气管肺泡灌洗液等。最常用的是咽拭子，包括鼻咽拭子、口咽拭子。

采口咽拭子是将棉签伸到患者咽喉深处提取分泌物，采集过程中，患者易出现咳嗽、呕吐反应，采集难度比较大。

钟南山团队与沈阳自动化研究所团队合作，在病区进行机器人试验。3月8日，团队首次为确诊阳性病人进行机器人咽拭子采样试验。

采鼻咽拭子则需要深入鼻腔深处，受人为干扰比较小，能获得更足量的标本，但患者会不太舒适，甚至鼻腔出血。

武汉大学人民医院检验科主任李艳介绍，新冠病毒主要位于肺、气管、支气管等下呼吸道部位，而鼻咽和口咽在上呼吸道。发病早期上呼吸道有一些病毒，晚期比较少，鼻咽可能有病毒残留，但不一定能采到。

武汉同济医院感染科副主任郭威告诉澎湃新闻，根据临床观察，鼻咽拭子阳性率稍高于口咽拭子，因此他所在的医院倾向于采鼻咽拭子，但也会考虑患者的需求。

多位临床医生介绍，患者病毒载量的多少、病毒分布位置，试剂盒质量、采样操作方法、样本质量、检测、技术人员水平等，都会影响核酸检测结果。

中国医学科学院院长王辰院士2月5日接受央视采访时提到，核酸检测只有30%-50%的阳性率，有很多假阴性的新冠病人，临床症状严重，核酸检测却没检测出来。

44位连续两次核酸阴性的医护感染者中，26人第三次核酸转为阳性——这是武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科医生张旃的研究发现。张旃认为，这可能是试剂盒问题导致假阴性，或是病人在好转过程中，病毒载量下降，出现间断排毒的情况，可能造成间断期阴性、排毒时阳性的结果。为此，她建议，连续三次核酸阴性才能出院。

武汉一家定点医院的神经内科医生王伟（化名）发现，只采一个部位的咽拭子，很容易出现假阴性。他遇到过一个病人，查了12次咽拭子，都是阴性，第13次查尿液，变成了阳性。

为提高诊断精度，第六版诊疗方案中，核酸检测增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本，建议尽可能留取痰液。第七版诊疗方案中，强调做核酸检测，下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更准确。

王伟告诉澎湃新闻，他所在医院“前期口咽做的多，现在口咽、尿液、痰液都要做”。

据了解，一些医院还通过连续多次采样，采肛拭子（粪便），使用不同批次的试剂盒等方式，提高核酸检测准确性。

张笑春解释，核酸检测需要病毒达到基本量才能测出来，相比上呼吸道，下呼吸道中的病毒含量更高，因此不管检测几次，从上呼吸道取样都可能出现假阴性。此外，有的患者上呼吸道的病毒量高，有的患者消化道的病毒量高，采样部位不同，核酸检测的结果也可能不同。

郭威建议，在国家诊疗方案的基础上，各地应该依据自身医疗资源、病患情况，灵活应对。一些复阳率高的地区，两次咽拭子之外，可以再增加肛拭子检测，三次为阴性才能出院。

出院标准争议

核酸检测外，肺部影像是另一项重要的出院指标。此前的诊疗标准中要求，患者出院前，肺部炎症“明显吸收”——第六版和第七版调整为“急性渗出性病变明显改善”。

“明显吸收，是指吸收到什么程度？”武汉大学人民医院一名放射科医生告诉澎湃新闻，不同的人吸收肺部炎症的能力不同，有的人需要很长时间。没有客观标准和量化指标，诊断就主要靠医生的经验。

王伟透露，他所在医院2月份床位紧张，为加快周转、提高收治能力，病人只要达到出院标准，都被放出院了。

“你不让他出院，其他的患者谁来救助？需要多方面权衡。”一位受访医生对澎湃新闻说，早期患者多，诊疗标准中“明显吸收”“明显改善”给予医生一定的灵活性。

但王伟发现，他所在医院的患者出院时，有的还在吸氧、走路都费劲，有的症状很明显、需要治疗，有的患者肺部在他看来没有明显好转。“出院标准太宽泛了。”他觉得。

这就导致，有的出院病人的临床症状比新入院的轻症病人还要重。若他们出院前的核酸检测为“假阴性”，“复阳”的风险会很大。

王伟接诊过从其他定点医院出院的病人，由于“没完全好就被放出去了”，出院后症状加重，再次入院。

不过，到2月下旬，病人减少，他们医院开始延长部分病人的住院时间。

另一位受访医生表示，现在，他所在医院会让一些使用过激素、年龄大、恢复慢的病人晚点出院，多观察一段时间，避免出院后“复阳”。

张笑春告诉记者，医院执行的标准比国家诊疗方案中的更细化。以她所在的中南医院为例，现在要求患者急性炎症完全吸收、连续5次核酸阴性才能出院。

据《南方周末》报道，广东省为了方便一线医生衡量和判断肺部情况，将出院标准中规定的肺部炎症“明显吸收”量化为至少恢复50%。

但张笑春认为，影像上不好定量，每个人体质不同，有的肺部病变恢复50%，不会出问题，有的恢复90%也有可能还会反复，需要结合其他指标综合判断。