检查流于形式放大监管缺口

文瑛思想防线的失守为不法分子骗取社保基金打开了“缺口”。

从一名教师到正处级干部，文瑛在组织的培养下逐渐成长，但她手中有了权之后，曾经坚守的防线便逐渐模糊。

作为医保基金监管部门的主要领导，文瑛在党的十八大后不收敛、不收手，多次接受管理服务对象宴请和礼金，违反中央八项规定精神；在医保额度分配中优亲厚友，明显有失公平，违反群众纪律；在工作中不负责任，疏于管理，造成国家巨额医保基金被学府医院诈骗，违反工作纪律；生活奢靡，贪图享乐，违反生活纪律。文瑛还利用职务便利，收受贿赂。

“刚开始，有管理服务对象送来红包的时候，文瑛是不收的，有一次收了之后又退了回去，还有一次是退了三次，人家又送了过来，最终她就收下了。”办案人员告诉记者。

“我的世界观、人生观、价值观出了问题，在复杂的环境中，逐渐迷失了方向。”文瑛在忏悔书中写道，自己对一些不法行为听之任之，不进行深挖严究，没有及时遏制医疗系统的违规违法行为，给南岸区的医保事业带来了极大的伤害。“由于监管不力，严重失控，使得医保基金成为不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐渐腐化堕落，成为金钱的奴隶。”

“监管部门的党员干部与监管对象频繁接触，在监管权力不受制约的情况下，就可能出现权钱交易、甚至充当‘保护伞’等腐败问题。”北京航空航天大学廉洁研究与教育中心副主任杜治洲表示。

打开“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人还有很多。重庆市纪委监委系统梳理南岸区学府医院骗保路线图，全面剖析案件暴露出的突出问题及原因发现，缺乏统筹、监管刚性不足是该案发生的又一个原因。

学府医院欺诈骗保行为长期未被发现，其重要原因是部分监管部门党员干部、公职人员收受礼品礼金甚至贿赂，致使监管流于形式。原区人社局、原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局等重要关口部门均有人员涉案。

“加强医保基金监管应当一体强化医生诊疗行为、医药耗材进销、医保基金使用等各环节监管，形成全链条、全方位监管的严密机制和完整体系。”重庆市纪委监委有关负责人表示，该案反映出，相关行业主管部门各管一块、各自为政，信息共享互通不足，未能充分体现整体监督效能，使部分医院得以通过系统性造假逃避条块式监管。“相关行业主管部门监管力量薄弱，监管对象点多面广且持续增长，现场检查往往走马观花、流于形式。”

监管链条不严密、不完整，监管信息共享不畅通，导致利益交换和监管失职现象不容易被发现。杜治洲认为，在此情形下，监管主体就可能存有侥幸心理，导致监管防线的失守。

以案四改护好群众救命钱

“学府医院骗保案涉案人员多、金额巨大、性质恶劣，为充分发挥查办案件治本作用，我们配合市纪委监委开展专题调研，经过剖析发现，违规招揽病人、虚增项目、抹平进销、虚报套现、逃避监管等在医保协议医院并非个例。”南岸区纪委副书记、区监委副主任曹洪表示。

按照市委部署，在市纪委监委指导下，南岸区、市医疗保障局、市卫生健康委以此案暴露的医保乱象为切入点，在医疗卫生领域开展“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”试点工作，探索党委、纪检监察机关、职能监管部门在“以案四改”中所应该承担的职责任务，推动主体责任、监督责任、监管责任有效贯通，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，深化标本兼治。

南岸区委扛起主体责任，推动主管部门从健全完善协同监管机制、内控机制以及医药机构准入和退出机制等方面入手，及时堵塞监管机制漏洞。

运用科技手段助力监管，该区在重庆市率先建立智慧医保审核系统，通过大数据、区块链等技术抓取各部门及医院原始数据，着力解决信息壁垒问题。

“智慧医保审核系统是针对职能监管失控问题，推进‘以案四改’中‘以案改监管’的重要举措，从而推动医保基金监管由事后监管向事中控制、事前提醒过渡。”南岸区医疗保障局相关负责人介绍。

针对案件暴露出的问题，南岸区纪委监委督促相关单位从制度入手，细化内部轮岗交流、监督检查、案件复查等7项工作流程，建立定点医药机构和医保医师记分管理、黑名单等制度，加强对定点医药机构及从业人员日常监督管理。

区监委向原区人社局、原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局等4个重点涉案单位发出监察建议书，从风险防控、内部监管、制度建设、廉洁教育等方面提出建议。

按照监察建议书中推进以案改治理的要求，区医疗保障局联合卫生健康、市场监管、公安等部门成立10个跨部门联合执法检查组，聚焦伪造病历、挂床住院、虚构医疗、过度诊疗等31种具体违规违纪违法行为，在全区开展专项治理。联合执法检查组现场检查821家定点协议机构，累计处理医保违规违约案件344件，涉及资金1.18亿元。

查处一案，警醒一片，南岸区纪委监委还将文瑛严重违纪违法问题拍摄成警示教育片，协助区委在全区各级党组织开展“以案说纪、以案说法、以案说德、以案说责”警示教育，把问题说清楚，把责任理清楚，以身边案教育身边人。

据了解，“以案四改”“以案四说”工作实施以来，南岸区一批党员干部主动向所在单位党组织说清问题，就自己不担当不作为行为等向党组织作出深刻检讨。

基层医疗机构出问题，上级领导和监管部门情况又如何？针对此案反映出的各项制度之间不协调、不衔接以及部分制度有缺陷等问题，重庆市纪委监委督促市卫生健康委、市医疗保障局抓住机构改革后相关部门职能调整和“以案四改”双重契机，扛起主体责任，加强顶层制度设计。

“医疗保障局成立前，很多医保政策分散在不同的部门规定中。我们和市卫生健康委引入高校专业团队，共同组建工作专班，全面清理整合各部门制定出台的268件医保规范性文件。”重庆市医疗保障局相关负责人介绍：“我们将原本散、杂、乱的规定归纳，梳理出了清晰的树状型的各类规定，一目了然。”目前，该项工作已完善8项行政权力和16项公共服务事项清单，正在指导区县完善两项清单实施流程和网上运行。

重庆市医疗保障局、市卫生健康委还在全市部署开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动。累计暂停医保服务1520家，解除定点协议537家，行政处罚407家，移交司法机关148件，并通过媒体点名通报593例典型问题，在全市形成强烈震慑。