四方博弈，没有“药神”

周父“不想活了”。

等到周洋发现时，他不仅偷偷停了药，还重新抽起了患病之初就戒掉的香烟。随之而来的是病情快速恶化，周父开始整夜咳嗽，难以忍受的骨痛让他变得暴躁易怒。

“药太贵，怎么说他都不肯再吃药了，他怕耽误了儿子的下半生。”一边是以决绝方式“求死”的丈夫，一边是天天熬夜挣加班费的儿子，夹在中间的周母除了抹眼泪，想不出任何办法。

周洋不死心。继续在各个医院辗转买药的过程中，他又听熟了一个词汇，叫“医保控费”。

所谓“医保控费”其实是指当前医疗保险实施的“总额预付”制度——医保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。

“总额预付”制度的本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长。但在实际执行中，尤其是到了年底，医保额度接近或已经超标时，“不敢”收病人是部分公立医院常见的现象。在一些省会城市的省级医院，每到年尾，住院部的医生见到病人第一句话不是问病情，而是问“你是市医保还是省医保？”不同的答案决定了医生不同的诊疗方式。

以北京市一名城镇退休职工为例，如果是门诊治疗，一年最高报销额度为两万元；如果收治住院，一年最高可累计报销医药费30万元。“这可能导致的现象是，到了年底，高龄慢性病患者就特别不受医院‘欢迎’。”孙玲表示。

北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东曾在社交媒体中表态反对靶向药进入医保，“这会给医保造成更大的压力，也会使患者更用不上药。”

作为全世界覆盖人数最多的医疗保障体系，中国医保的支出确实一直在增长，并且超过了收入增长的速度。

2018年，我国共有13.45亿人参加基本医疗保险。全年基本医保基金总收入2.14万亿元，比上年增长19.3%；总支出1.78万亿元，比上年增长23.6%。

据《柳叶刀》杂志2016年一项实证研究显示，在中国，肺癌、胃癌等六种常见癌症人均年治疗费用约为6.8万元，但当年中国居民人均年可支配收入仅为2.4万元。

在保费提额有限、老龄化趋势严峻的背景下，把价格不菲的抗癌药纳入医保目录，医保基金负担得起吗？

张文清算了一笔账，目前湖南省城乡居民基本医疗保险的参保费是每人每年220元，财政会将这一费用补助至520元。“泰瑞沙”进入医保目录后，在湖南省，医保基金一年大约需要为一名服用该药物的患者支付10万元。就是说，一位靶向治疗患者要花掉200位参保人的医保费总额。

但国家医保局多次明确，基本医疗保险公平普惠保障人民群众的基本医疗需求。抗癌药，算“基本”吗？

有人提出，据国家医保局提供的数字，2019年一季度，全国靶向药报销金额为10.58亿元。以2018年医保基金总支出1.78万亿元来算，靶向药支出只会占到全年支出的0.24%。很难说，靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

可这一观点忽略的事实是，2018年第四季度，抗癌药才开始成规模地进入医保目录。以患癌人数增长速度来看，未来抗癌药报销金额会呈滚雪球的态势增长。如果“泰瑞沙”真的像感冒药一样普及，医保基金的支出可想而知。

尽管有明文规定，医院不得以医保额度用完为由拒收病人，在大部分医院的文件中也从不提“医保控费”这4个字，但事实上每到年底，少收病人、减少医疗服务等都是一些医院不得已的做法。

一次次跑医院后，周洋听到了许多医生的“大实话”：想从医保途径买“泰瑞沙”，没有；自费买，有。“抗癌药太贵了，挤占了好多额度和指标。”看见医生在医保额度、药占比等指标间挣扎，周洋发现自己居然都能站在对方的立场去思考和体谅。

在医疗基金总额不可能大幅增加的前提下，本应寻求共赢的医保、医院、医生、患者四方，仿佛坐在了一桌麻将前。

谁都知道，搓麻将不可能四方都赢。

效率之上，才有公平

中国医学科学院肿瘤医院的病房，看起来和普通综合性医院的住院病房没有太多区别。有人每天输液，不过输液袋里装的是化疗药物。有人刚做完手术不久，正在等待病理检测结果。还有人除了要定时服用靶向药，言谈举止基本与健康人没有两样。

“我确诊时就是肺癌末期，而且还没有适用的靶向药。”一位已带癌生存近3年的患者每隔一段时间就要住院化疗，和好多病友都很熟悉。他说，大家平时也像普通人一样”侃大山“开玩笑，但如果有病友去世的消息传来，病房里就会沉默好一阵。

“生了这种病，大家都知道，没有哪种药是万能的，医学更不是万能的。可人吧，总得有点念想。”

癌症患者的念想很简单：多吃一天药，多活一天。

有的省市已经想出了办法。自2018年起，陆续有省市宣布，对国家谈判的药品实行单独管理，不纳入当地医疗机构药占比考核。

2018年11月，国家医保局联合人社部、国家卫健委发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》，要求各地“不得以费用总控、‘药占比’和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。”

2019年6月，国家医疗保障局医药服务管理司司长熊先军在政策吹风会上再次回应抗癌药进医保却买不到的情况时表示，虽然有地区间不平衡的状况，但总体上，就当年的数据来看，抗癌药供应已比较顺畅。

这一说法在周洋那里得到了印证。自2019年5月起，他又能持续通过医保途径给父亲买到“泰瑞沙”了。

但这还不是2018年3月成立的国家医疗保障局的最终目标。在这个“超级医保局”里，集中了城镇职工与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理、药品和耗材招标采购等职责。

这意味着，切分医保基金这块蛋糕，不再仅有控制药占比或医保限额这些单一的手段。

在去年11月结束的医保药品目录调整谈判中，150个药品最终有97个谈判成功，价格平均降幅超过了60%，其中有70个是新增药品。

除了不断进入目录的抗癌药，常见药品也正以更大数量和更低价格被医疗保障局集中采购。2019年，“4+7”城市药品带量采购正式从试点推广至全国。25个“4+7”试点药品扩围采购成功，平均降幅25%。今年1月17日，新一轮33种药品的带量采购即将开标，其中不仅有抗肿瘤和罕见病药物，也有高血压、糖尿病等重大慢性病用药。

和节约必要支出同样重要的，是杜绝违法支出。2019年，医保基金监管提出建立“飞行检查”工作制度，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。同时，探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动将骗保行为纳入国家信用管理体系。

……

所有的措施都指向同一个目标，尽量提高医保基金的使用效率，以此实现三方共赢的局面：医院不为难，“小药”不涨价，抗癌药吃得起。

按照风险分担的大数法则筹资建立的中国医疗保障体系，囊括了13多亿人的命运，不仅关系他们的现在，还有未来。在这个系统里，每一个微小的涟漪都会无限扩散，影响到许多原本平静的池塘。

周洋暂时不用再琢磨要不要卖房，他的父亲又能去公园散步，和熟人热络地打着招呼，“好了好了，每顿又能吃下一整碗饭了。”

(应采访对象要求，本文周洋及部分医生为化名。)